Tsüstiline ureteraalne refluks lastel. Vesikureteraalse refluksravi ravi.

Tsüstiline ureteraalne refluks lastel (PMR) on uriini tagasivool virtsast ja uriinist ja neerupiirkonnast. Reflux esineb 1–2% -l lastest, püelonefriidiga laste hulgas, 25–40%, ja seda tuvastatakse 70% juhtudest vanuses alla 1 aasta, 25% juhtudest 1-3-aastaselt, 15% juhtudest vanuses 4–12-aastased - 5% juhtudest. Esimesel eluaastal tuvastatakse haigus palju sagedamini poistel kui tüdrukutel, vanemate vanemate suhetega.

PMR-i vesicoureteral refluks (vesikureteraalne refluks) põhjustab ülemise kuseteede väljavoolu, mis häirib uriini läbipääsu ja loob soodsad tingimused põletikulise protsessi (püelonefriidi) tekkeks, neeru parenhüümi armistumine koos refluksnefropaatia, arteriaalse hüpertensiooni ja kroonilise neeruhaigusega.

PMRi põhjused.

Uriini (uriini) tagasitõmbejõud uriinist on uretero-vesikulaarse (vesikureteraalse) segmendi (HCV) klapimehhanismi rikke tagajärg.

N.A. Lopatkin identifitseerib tagasijooksu tekkimiseks 3 teoreetilist rühma: esimeses kirjeldatakse vesikureteraalse segmendi väärarengute peamist põhjust, teine ​​räägib uretero-vesikulaarse fistuli ebajärjekindluse tekke tõttu põletikulise protsessi tulemusena, millele järgneb fibroplastiline transformatsioon, kolmanda teooria toetajad leiavad närvisüsteemi häire peamist põhjust ureter.

Eraldatakse primaarne PMR, mille põhjuseks on kaasasündinud arengu anomaalia - intravesikaalse uretri lühendamine. Primaarne refluks võib olla pärilik. Lapse kasvu ja arenguga tekib klapimehhanismi moodustavate struktuuride küpsemine ja seetõttu on võimalik spontaanne tagasijooksu regressioon. Tuleb märkida, et mida kõrgem on tagasijooksu aste, seda vähem tõenäoline on iseenesest väljasuremine. UVS-i klapimehhanismi rike on täheldatud kusejuha suudme asukoha düstoopia, ektoopia anomaaliaid.

Sekundaarse PMR-i põhjused - suurenenud intravesikaalne rõhk (tagumise ureetri klapp, põie düsfunktsiooni erinevad võimalused), krooniline tsüstiit. Krooniline põletikuline protsess tekitab sklerootilisi muutusi uretervõõne segmendi piirkonnas, ureteri sisemise osa lühenemine ja suudmevaba suu. Krooniline tsüstiit omakorda tekib sageli ja seda toetab infrapunane takistus.

Neeruparenhüümi kahjustus PMR-iga toimub nakkusprotsessi kordumise (kordumise) ja "hüdrodünaamilise šoki" tagajärjel. Kusejuha ebanormaalne paigaldamine, mis põhjustab düstoopiat või suu ektoopiat, viib düsplastilise neeru moodustumiseni, mis mõjutab ka selle funktsiooni.

Klassifikatsioon PMR.

Vesikuretri refluks on jagatud passiivseks, mis tekib täitmisfaasis, aktiivne, mis tekib urineerimise ajal ja passiivselt aktiivne või segatud. Vahelduv vesikoureteraalne refluks, mida ei ole röntgen-meetoditega tõestatud, kuid millel on iseloomulik kliiniline pilt - korduv püelonefriit, perioodiline leukotsütouria, kaudne ultraheli ja vesikureteraalse refluksi radioloogilised tunnused.

Kõige tavalisem on P.E.Heikeli ja K.V.Parkkulaiuse pakutud klassifikatsioon 1966. aastal, mida kohandas 1985. aastal Rahvusvaheline Reflux Uurimisrühm. Sõltuvalt kontrastaine tagasijooksu tasemest ja ureteri ja neerude kogumissüsteemi laienemisastmest, mis on tuvastatud retrospektiivse tsüsteetrograafia abil, eristatakse 5 kraadi MRI-d:

I klass - naasta uriin põie kaudu ainult distaalsele ureterile ilma selle laienemiseta;

II aste - uriini, vaagna ja calyxi uriini viskamine ilma dilatatsioonita ja fornixi muutused;

III aste - uriini, vaagna ja vasika tagasipöördumine uretri ja vaagna kerge või mõõduka dilatatsiooniga ning kalduvus fornixi korral tekkida õige nurga all;

IV kraad - kusejuha tõsine laienemine, selle piinsus, vaagna ja tasside laienemine, ägeda Forniks'i nurga jämedus, säilitades enamikus tassides papillaari;

V aste - fornixi ja papillae terava nurga tõsine jämedus, ureteri laienemine ja piinsus.

Mitmed autorid kasutavad „megauretri” kontseptsiooni, mille laienenud ureteri läbimõõt on üle 7 mm, tagasijooksu juuresolekul räägivad nad „tagasijooksu-megauretrist”.

Kliiniline pilt. Kaebused, sümptomid.

Lastel tsüstiline ureteraalne refluks ei oma konkreetset kliinilist pilti, haiguse kulg lastel, eriti väikelastel, on tavaliselt asümptomaatiline.

Kaebused esinevad tavaliselt püelonefriidi ilmnemise ajal. Temperatuur on tõusnud palavikuni, düspeptilised nähtused, kõhuvalu, mürgistuse tunnused, uriini hägusus. Vanemad lapsed kurdavad naha piirkonnas valu pärast urineerimist. Asümptomaatilisel teel võib neerude ultraheliuuringu (pre- ja postnataalselt) esinemisel tekkida reflukside esinemise kahtlus. Uroloogilise uuringu täieliku valiku näidustuseks on vaagna laienemine (üle 5 mm) ja uretri, ultrahelil kaudse tagasijooksu märgiks on neerude ja kuseteede kogumissüsteemi laienemine põie täitmisel.

Diagnoos

Lastel on vesikureteraalse refluksi diagnoosimise peamine meetod retrospektiivne tsüstouretrograafia.

Uuring tuleb läbi viia mitte varem kui nädal pärast põletikulise protsessi leevendamist, sest toksiinide mõju ureternile võib moonutada ureterite seisundi tegelikku pilti.

PMR-i põhjuse määramiseks, neerufunktsiooni hindamiseks ja sklerootiliste muutuste avastamiseks neeru parenhüümis on vaja põhjalikku uurimist, sealhulgas: neerude ultraheliuuring intrarenaalset verevoolu ja ureteraal-vesikulaarset emissiooni Doppler-uuringuga, alumise kuseteede urodünaamika uuring (spontaanse urineerimise rütm, tsüstomeetria või video tsütomeetria;, uroflomeetria), kasutatakse ka kiirgusmeetodeid - intravenoosset ekskretsiooni urograafiat, dünaamilist radioisoodi Ühekordne renograafia (tehneetsium-99), staatiline radioisotoopide renograafia (DMSA).

Ravi.

Laste refluksravi peamine eesmärk on vältida refluksnefropaatia teket, mille puhul on vaja välistada kaks peamist kahjulikku tegurit - „hüdrodünaamiline šokk” ja nakkusprotsessi kordumine. Sekundaarse tagasijooksu ravi peaks olema suunatud selle põhjuste kõrvaldamisele.

Igasuguse tagasijooksu astme puhul näidatakse konservatiivseid meetmeid, sealhulgas:

- Ainevahetushäirete korrigeerimine kusepõie ja põie neuromuskulaarsetes struktuurides (elkar, pikamilon, hüperbaariline hapnik, füsioteraapia).

- kuseteede infektsioonide (uroseptikumid, antibakteriaalne ravi, immunokorrektsioon, fütoteraapia) ennetamine ja ravi.

- urodünaamika olemasolevate häirete kõrvaldamine alumise kuseteede tasandil.

Mida madalam on püelonefriidi ägenemise sagedus, seda madalam on refluksnefropaatia tekkimise oht, mis õigustab antimikroobikumide kasutamist MTCT-ga patsientidel.

Pärast ravikuuri 6–12 kuu pärast. teostada kontrolli tsüstograafiat. Konservatiivse ravi efektiivsus I - III vesikoureteraalse refluksiga on väikelastel 60-70%, kuni 100%.

Refluxi kirurgilise ravi näidustused tuleb määrata, võttes arvesse lapse vanust ja tagasijooksu põhjust.

Arvestades spontaanse tagasijooksu regressiooni võimalust esimese eluaasta lastel, tuleb järgida kõige konservatiivsemat taktikat. Kõrge tagasijooksu astme korral, aga ka sobitamata põie korral, on soovitatav teha endoskoopiline refluks. Kirurgilisele ravile tuleb pöörduda ainult siis, kui tuvastate ureeteri suu asendis esinevaid kõrvalekaldeid (düstoopiat, ektoopiat).

Vanematel lastel on reflukside spontaanne kadumise võimalus palju väiksem. Primaarse tagasijooksu korral on eelistatud endoskoopiline või kirurgiline korrektsioon.

TMR kirurgilise ravi näidustused on:

- Kuseteede infektsiooni kordumine vaatamata antimikroobsetele profülaktikale

- Refluksi säilitamine pärast põie düsfunktsioonide korrigeerimist

- Konservatiivse ravi ebapiisavus (neerupuuduse kasvu või progresseerumise puudumine, neerufunktsiooni vähenemine)

- Refluks koos teiste arenguhäiretega (kusepõie kahekordistamine, põie divertikulaar jne)


See viiakse läbi mis tahes aine siirdamiseks uretri ava submukoosse osa, et parandada klapimehhanismi passiivset komponenti. Meetodi eelised on madal invasiivsus ja korduvate manipulatsioonide võimalus UVS-i valdkonnas. Meetodi puudused on loodud ventiilimehhanismi efektiivsuse intraoperatiivne hindamine, manustatud ravimi migreerumine või lagunemine aja jooksul, mis võib viia korduva manipuleerimise vajaduseni. Implanteeritavateks aineteks on pakutud erinevaid materjale - auto- ja heteroloogseid aineid. Ideaalne aine submukoosse implantatsiooni jaoks ei ole praegu olemas, kõige levinum on kollageen, freak (urodex), van tris (vantris), millest igaühel on oma omadused.


Kiire tagasijooksu korrigeerimine. Sõltuvalt juurdepääsust eristatakse intravesikaalseid, rakuväliseid ja kombineeritud meetodeid.

Operatiivse korrigeerimise üldpõhimõte on uretero-vesikulaarse anastomoosi ventiilimehhanismi loomine, mis on tingitud piisava pikkusega submukoosse tunneli moodustumisest, uretri läbimõõdu ja tunneli pikkuse suhe peab olema vähemalt 1: 5. Kõige tavalisemad on poliitano-Leadbetter, Cohen, Glenn-Anderson, Gilles-Verne, Lih-Gregoire.

Postoperatiivsel perioodil on vaja kontrollida neerude suurust, kogumissüsteemi ja uretereid, samuti antimikroobset profülaktikat. Operatsiooni tõhususe hindamiseks teostatakse röntgenuuring 3-6 kuu jooksul.

Sekundaarse refluksi puhul on ravi eesmärk kõrvaldada selle esinemist provotseerivad tegurid.

Kui on olemas tagumine ureetra klapp, teostatakse ventiilikarpide transuretraalne resektsioon, millele järgneb põie äravool läbi kusiti kateetri ja / või tsüstostaomi. Otsus täiendava drenaaži vajaduse kohta viiakse läbi pärast 10 päeva möödumist kontroll-uretroskoopiast, kusjuures ureterite läbimõõt ja neerude kogumissüsteem vähenevad.

Alumise kuseteede talitlushäirete korral toimub uriiniravi sõltuvalt rikkumiste liigist.

Prognoos. Exodus

Madalate tagasijooksu astmetega (I - III), puudulike muutuste puudumisel neeru parenhüümis ja püelonefriidi kordumise korral on täielik ravi võimalik ilma tagajärgedeta.

Skleroosi piirkondade moodustumisega renaalses parenhüümis räägitakse refluksnefropaatia tekkimisest.

Reflux IV-V astet 50–90% juures kaasneb kaasasündinud kahjustus neeruparenhüümile, mis on seotud düsplaasia või sekundaarse kortsumisega.

Hiljutiste uuringute kohaselt ei põhjusta steriilne refluks refluksnefropaatia tekkimist. Suurim kahjustus neeruparenhüümile toimub püelonefriidi esimese episoodi ajal. Infektsiooniprotsessi kordumise korral suureneb neerude kortsumise tõenäosus eksponentsiaalselt. Esimese eluaasta lastel on neerude kortsumise oht oluliselt suurem kui vanematel lastel.

Kõik lapsed, kellel on vesikureteraalne refluks, vajavad uroloogi ja nefroloogi dünaamilist vaatlust.

On vaja kontrollida uriini üldanalüüsi 1 kord 2-3 nädala jooksul, täielikku vereanalüüsi iga 3 kuu järel, vere ja uriini biokeemilist analüüsi (1 kord 6 kuu jooksul), neerude ultraheliuuringut 1 kord 3-6 kuu jooksul, neerude radioisotoopiuuringut 1 kord aastas, tsüstograafia - pärast ravikuuri, pärast 1 aastat eesmärgiga hinnata tagasijooksu regressiooni. Antimikroobse profülaktika vajadus lastel, kellel on I - III astme tagasijooks, lahendatakse sõltuvalt muutustest uriini üldises ja mikrobioloogilises analüüsis. IV-V astme korral tuleb pidevalt läbi viia antimikroobne profülaktika.

Tsüstiline ureteraalne refluks lastel: sümptomid, vaatlus, ravi

Tsüstiline ureteri refluks (PMR) on patoloogia, kus uriin visatakse põie luumenist tagasi uretersse.

TÄHELEPANU! Õnnelik naine Nina: "Raha on alati palju, kui padi alla panna." Loe edasi >>

See võib põhjustada kuseteede infektsiooni, hüdronefroosi, neeru parenhüümi armistumist, neerufunktsiooni halvenemist, hüpertensiooni ja proteinuuria (valgu ilmumine uriinis).

Refluks võib olla erineva raskusega, seetõttu võivad patsiendil täheldatud sümptomid erineda.

1. Epidemioloogia

  1. 1 Liikuvuse tsüstograafia andmetel on vastsündinute patoloogia sagedus alla 1%.
  2. 2 TMR on valge ja punase karvaga laste puhul 10 korda tavalisem kui tume nahaga.
  3. Vastsündinutel on refluks sagedamini poiste seas, 1 aasta pärast põevad tüdrukud 5... 6 korda sagedamini kui poisid.
  4. 4 Inimese vanuse kasvades väheneb esinemissagedus.
  5. 5 Kuseteede infektsiooniga lastel on haiguse avastamise määr - 30-70%.
  6. 6 17-37% juhtudest, kus diagnoositi prenataalselt diagnoositud hüdrofroos, mõjutas patoloogia tekkimist tagasijooks.
  7. 6% -l dialüüsi või neerusiirdamist vajavatest lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidest on PMR-i puhul keeruline tegur.

2. Klassifikatsioon

Vesikureteraalse refluksi esinemise tõttu võib:

  1. 1 Esmane - selle areng on seotud intravesikaalse ureteraalse piirkonna klapimehhanismi kaasasündinud arenguhäiretega.
  2. 2 Teisene seisund - haigusseisund, mis on tekkinud kuseteede omandatud obstruktsioonist või düsfunktsioonist (näiteks neurogeense põie, kusiti kõhu tagumise osa klapiga).

Lisaks eristatakse tavapäraselt PMR-i 5 etappi (kraadi) (tabel ja joonis 1).

Tabel 1 - PMR kraad

Joonis 1 - Vesikureteraalse refluksi skemaatiline pilt

3. Etioloogia

4. Patofüsioloogia

Tavaliselt langeb kusejuha põie seinale terava nurga all, kus ureteri intraparietaalse piirkonna pikkuse suhe on 5: 1.

Kui mull on täis, tekib selle seinte venitamine ja hõrenemine. Kusepõie sein on ka venitatud ja surutud väljastpoolt, mis tekitab teatud tüüpi ventiili, mis tagab uriini normaalse ühesuunalise väljavoolu neerudest väljastpoolt.

Selle uretri osa struktuuri anomaaliad põhjustavad ventiilimehhanismi rikkumisi (tabel 2).

Pöördlaengu taustal võib vaagna siseneda kahte tüüpi uriiniga: steriilne või nakatunud. Viimaste vabastamine mängib neerukahjustuses olulist rolli.

Bakteriaalsete toksiinide sissepääs aktiveerib patsiendi immuunsüsteemi, mis aitab kaasa hapniku vabade radikaalide moodustumisele ja proteolüütiliste ensüümide vabanemisele leukotsüütide poolt.

Hapnikuvabad radikaalid ja proteolüütilised ensüümid aitavad kaasa põletikulise reaktsiooni, fibroosi (sidekoe kasvu) ja neeru parenhüümi armistumise tekkele.

Steriilse uriini tagasijooks põhjustab neerude armistumise palju hiljem. Parenhüümi hirmutamine võib kaasneda arteriaalse hüpertensiooni tekkega reniin-angiotensiini süsteemi aktiveerimise tõttu, kroonilise neerupuudulikkuse tõttu.

5. Peamised sümptomid

PMR-i võib kahtlustada sünnieelsel perioodil, kui ultraheliuuringu käigus määratakse ülemise kuseteede mööduv laienemine.

Umbes 10% vastsündinutest, kellel on see seisund pärast sündi, kinnitas diagnoosi. Oluline aspekt on see, et patoloogiat ei ole võimalik diagnoosida enne, kui laps on sündinud.

  1. Üldiselt ei kaasne haigusega mingeid spetsiifilisi märke või sümptomeid, välja arvatud keerulise kursi korral. Kõige sagedamini on haigus asümptomaatiline, kui nakkust ei esine.
  2. 2 Kuseteedega kaasneb lapse palavik, nõrkus, letargia, ükskõiksus.
  3. 3 Kui patoloogia on kombineeritud tõsiste arenguhäiretega, võib lapsel esineda märkimisväärseid hingamisteede häireid, kasvupeetust, neerupuudulikkust, kuseteede astet (uriini kuhjumine kõhuõõnde).
  4. 4 Vanematel lastel on sümptomid harilikele infektsioonidele tüüpilised: suurenenud urineerimine, kusepidamatus, seljavalu koos palavikuga.

6. Uuring

Kahtluse korral suunatakse laps lapse uroloogile.

6.1. Laboratoorsed diagnoosid

  1. 1 Üldine analüüs ja uriinianalüüs viiakse läbi kõikidel vastsündinutel, kellel on enne või pärast sündi diagnoositud hüdrronefroos. Uuringud viiakse läbi, et välistada kuseteede infektsioon.
  2. 2 Vere biokeemiline analüüs (elektrolüütide, uurea, kreatiniini sisalduse määramine veres). Esimesel päeval pärast sündi määratakse vastsündinu veres kreatiniini tase selle kontsentratsiooni tõttu ema veres. Järelikult korratakse kreatiniini analüüsi päev pärast sündi.
  3. 3 Vere happe-aluse koostise määramine atsidoosi välistamiseks.

6.2. Instrumentaalsed uurimismeetodid

  • Miktsionny tsüstouretrograafia. Nimetatakse palavikuga lastele (üle 38 )С) ja kõikidele poistele, kellel on sümptomid kuseteede infektsiooni korral, sõltumata palavikust.

Uuring on näidatud ka õdede-vendade, vesikureteraalse refluksiga patsiendi laste puhul, kuna vahetu sugulase tõenäosus on patoloogiast pärida 30%.

Kateeter sisestatakse kusepõie kaudu kusiti kanali kaudu. Kontrastainet juhitakse läbi kateetri mullide õõnsusse, mis on võimeline neelama röntgenkiirte.

Järgnevalt tehakse rea võtteid (kõige olulisem teave on esitatud urineerimise käigus tehtud piltide põhjal).

Joonis fig. 2. Patsiendi mikrotnaya tsüstouretrograafia PMR 3. astmega. Joonisel on kontrast tunginud ureetri ja parema neeru vaagna. Calyx akuutne, hüdronefroosi pole. Allikas - [1]

  • Radionukliidi tsüstograafia. Praegu kasutatakse seda üha sagedamini patoloogia sõelumiseks, kuna sellel on kõrge tundlikkus ja vähem, võrreldes oksendamise tsüstouretrograafiaga.

Kateetri abil süstitakse põie külge radionukliidiga lahus. Gammakaamerat kasutades salvestatakse kiirgus ja hinnatakse alumise kuseteede tööd.

  • Uriinisüsteemi ultraheli tehakse lastel, kellel on dokumenteeritud palavik (üle 38 ° C) ja kõik poisid, kellel on uroloogilise infektsiooni sümptomid.

Kui avastatakse struktuursed kõrvalekalded, määratakse lisaks vaginaalne tsüstouretrograafia. Ultraheli abil saab kindlaks määrata neerude hüdronefroosi olemasolu ja hinnata selle ulatust, kus on ureters.

Uurimise käigus juhib arst tähelepanu parenhüümi olukorrale ja neerude suurusele, hindab põie seinte seisundit ja paksust, määrab kuseteede laienemise, kusepõie kokkutõmbumise anomaaliad.

Saadud andmed võimaldavad uroloogil teha järeldus tagasivoolu põhjuse kohta.

  • Neerude dünaamiline stsintigraafia.

Intravenoosselt manustatakse radiofarmatseutilist preparaati, mis tavaliselt eritub neerude kaudu. Gamma-kaamera abil salvestatakse patsiendi kehast kiirgus teatud ajavahemike järel ja antakse hinnang neerude funktsionaalsele olekule.

Kui neerufunktsioon on halvenenud, nõrgeneb vererõhu neerude poolt ravimi kogumine;

Selliste defektide teke võib olla seotud parenhüümi, püelonefriidi, armistumisega. See meetod võimaldab hinnata ravi efektiivsust, viia läbi kaasasündinud arenguhäiretega diferentsiaaldiagnostika.

  • Urodünaamilised uuringud (uroflomeetria) määratakse sekundaarse PMR-iga patsientidele (alumiste kuseteede obstruktsiooni / düsfunktsiooni nähtude esinemisel - näiteks kusiti kitsendustega, kusiti klapi tagaventiil).
  • Tsüstoskoopia on piiratud ja seda tehakse juhtudel, kui kuseteede anatoomiline struktuur ei ole kiirgusmeetoditega täielikult hinnatud.

7. Ravi võimalused

  1. 1 Konservatiivne ravi ja patsiendi aktiivne jälgimine. Patsiendile võib määrata pideva või vahelduva antibiootikumi profülaktika. Kuni 1-aastase patsiendi puhul võib teostada ka ümberlõikamist (on kindlaks tehtud, et eesnaha ümberlõikamine vähendab kuseteede infektsiooni riski).
  2. 2 Kirurgiline ravi hõlmab:
    • Sclerosantide endoskoopiline süstimine ureteri suhu ümbritsevasse koesse (polütetrafluoroetüleen, kollageen, silikoon, kondrotsüüdid, hüaluroonhape).
    • Avage ureetri uuesti.
    • Kusepõie laparoskoopiline reimplantatsioon.

8. Konservatiivne ravi

Nüüd on tõestatud, et tagasijooksuga laste konservatiivne haldamine võimaldab minimeerida neeru parenhüümi uute armide tekke tõenäosust, kaitstes nakkuse eest.

Reflukseerumise spontaanset resolutsiooni tõenäosus on kõrge 5-aastaste laste puhul, kellel on MTCR I-III aste. Isegi kõrgema astme patsientidel on kuseteede infektsiooni puudumise korral spontaanset resolutsiooni.

  1. 1 Konservatiivne ravi on õigustatud, kui haigust ei esine, uriinisüsteemi struktuuri struktuursed anomaaliad.
  2. 2 I-II staadiumi 80% -l patsientidest on 4-5 aasta jooksul täheldatud III-V VUR-i 30-50% -list isehaigust.
  3. 3 Madal tõenäosus - suure kahepoolse refluksiga.

Narkomaaniaravi põhineb põhimõttel: patoloogia algstaadiumid lahutatakse iseseisvalt, steriilse uriini tagasivoolu tühjendamine ei kahjusta neeruparjüümi.

  1. 1 Pikatoimeliste antibakteriaalsete ravimite manustamine.
  2. 2 urineerimishäirete korrigeerimine (kui neid on).
  3. 3 Kiirgusuuringute läbiviimine (vaskulaarne tsüstouretrograafia, radionukliidi tsüstograafia, neeru stsintigraafia) teatud ajavahemike järel.

8.1. Antibakteriaalne ennetamine

Soovitatavad antibakteriaalsed profülaktilised režiimid erinevad sõltuvalt neeru parenhüümi armistumise olemasolust / puudumisest, vanusest diagnoosimise ajal.

Pikaajaline antibiootikumiravi vähendab püelonefriidi ja sellele järgneva armistumise tõenäosust.

Uurija valib uimastite tarbimise skeemi konkreetse kliinilise olukorra alusel.

Tabel 3 - Konservatiivse ravi näidustused

9. Kirurgilise ravi näidustused

Alla 1-aastastel lastel on operatsioon näidatud:

  1. 1 IV-V astme ühepoolne püsiv tagasijooks, III-V astme kahepoolne refluks pärast antibiootikumiravi.
  2. 2 kahjustatud neeru olulise kahjustusega ([1])

9.2. Uroloogi reimplantatsioon

Tagasivoolu kõrvaldamiseks kasutatakse ureteri reimplantatsiooni operatsiooni: selle suu lõigatakse põie suusse ja distaalne ureter õmmeldakse põie seina äsja loodud tunnelisse.

Seega luuakse piisav klapimehhanism, et vältida uriini tagasipöördumist. Praegu on selles operatsioonis palju erinevaid muudatusi.

Võimalikud tüsistused on:

  1. 1 Verejooks.
  2. 2 Infektsioon.
  3. 3 Takistus.
  4. 4 Külgnevate organite lüüasaamine.
  5. 5 Tagasivoolu säilitamine.

PMR 3 kraadi

Kusepõie-ureteraalne refluks (TMR) on kusepõie uriinist või neerusse tagasipöördumine. Erinevate autorite sõnul esineb see haigus peaaegu 30% -l kuseteede infektsioonidega lastest ja 15% tervetest lastest ning esineb peamiselt tüdrukutel (kuni 85%). VURil on selge kalduvus pärilikule eelsoodumusele, mistõttu on ühe pereliikme haiguse esinemisel soovitav viia läbi sugulaste uuring.

VUR-il on vanuse järel kalduvus väheneda ja isegi spontaanselt kaduda, mis on seotud vesikureteraalse anastomoosi "küpsemisega".

PMRi põhjuste hulgas on:

-kusepõie (suu ectopia) sattuva kuseteede anomaalia

-vesikoureteraalse anastomoosi arengu anomaalia (klapimehhanismi defekt)

-ebavõrdsus põie ja (või) kusetee sulgurlihase lihaste töös, samuti kusepõie väljavoolu uriinis (näiteks tagumise ureetri klappidega),

-kusepõie krooniline põletik

VUR esineb sageli ülemise kuseteede mitmesuguste kõrvalekallete taustal (neerude kahekordistamine, ühekordne neer, vastassuunalise neeru hüdronefroos jne).

Kahel viimasel juhul tekib nn sekundaarne refluks, st olemasoleva patoloogia taustal.

Rahvusvaheline klassifikatsioon näeb ette PMRi jagamise viie kraadini:

1 kraad - uriini viskamine ureterisse;

2. aste - uriini viimine neerukapslisüsteemi (CLS) neerudesse ilma viimaste dilatatsioonita;

3. aste - uriini tagasijooks koos ureteri ja CLS-i kerge laienemisega;

4 kraad - laienenud uretri kõhnus, CLS-i oluline laienemine;

Hinne 5 - tohutu piinav ureter, CLS-i raske dilatatsioon ja hüdrronfrotiline transformatsioon.

TMR negatiivne toime neerukudedele on peamiselt tingitud perioodilise rõhu suurenemisest neeru kõhu süsteemis (hüdrodünaamilise šoki nähtus), mis põhjustab neeru parenhüümi mikro-murdusid koos järgneva põletikulise protsessi arenguga, neeru parenhüümi armistumisega ja sidekoe moodustumisega. Moodustunud nn refluksnefropaatia, mille progresseerumine on neerude "kortsumine" selle funktsiooni kadumisega. Isegi PMR-i elimineerimise korral võib see haigusseisund mõjutada keha püsiva vererõhu suurenemise vormis ja neerufunktsiooni järkjärguline vähenemine võib viia neerupuudulikkuseni kuni lõpuni.

Kusepõie uriini pidev ülekandmine põhjustab enamikul juhtudel infektsiooni lisamist, mis tõuseb neerusse ja raskendab järsult elundi patoloogiliste muutuste teket.

PMR-i kliinilised sümptomid puuduvad. Üldjuhul avaldub haigus uriinisüsteemi ägeda või korduva infektsioonina.

Äge püelonefriit esineb tõsise haiguse all, millega kaasneb järsk temperatuuri tõus kuni 39-40 ° C, erksad joobeseisundi sümptomid, kõhu- või nimmepiirkonna valu, uriinianalüüsi muutused, mõnikord düsuurilised nähtused (sagedane või valulik urineerimine), analüüside põletikulised muutused.

Sageli võimaldab PMR kahtlustada perioodilisi muutusi uriinianalüüsides (leukotsütuuria, bakteriuria, hematuuria). Mõned lapsed kaebavad korduva kõhuvalu, urineerimise ajal ebamugavuse pärast jne. Vahel teatavad vanemad temperatuuri ebamõistlikust tõusust, ilma et oleks märke ORZ-st, mis ise lähevad mõne päeva jooksul.

Lapsed, kellel on kahtlustatud PMR-i (kõik lapsed, kellel on olnud äge püelonefriit, lapsed, kellel on juhuslikud muutused uriinianalüüsides või ülalnimetatud kaebustega), peavad tegema vaginaalse tsüstograafia, mis enamikul juhtudel võimaldab täpset diagnoosi.

MTCT raviks on erinevaid lähenemisviise.

-antibakteriaalsete ravimite pidev kasutamine;

-püsiva kusetee kateetri paigutamine;

-endoskoopiline korrektsioon erinevate preparaatidega;

Meie osakonnas võtsid VURi aktiivse ravi taktika sõltumata kraadist.

Madala kvaliteediklassi PMR (1,2,3) juuresolekul teostame endoskoopilise reflukskorrektsiooni DAM + abil, mis on osutunud PMRi ohutuks ja efektiivseks raviks.

Maske anesteesia all töötlemise tingimustes süstitakse teatud kogus geeli ureteri suu alla, mis tekitab vesikoureteraalse anastomoosi piirkonnas passiivse klapimehhanismi ja hoiab ära uriini tagasipöördumise ureterisse. Menetluse tõhusus vahemikus 60–70%. Teeme kuni kolm sarnast manipulatsiooni vähemalt kolme kuu intervalliga. Selle protseduuri eelised on ilmsed - täitmise kiirus, selge valu sündroomi puudumine ja ohutus. Enne negatiivse järelkontrolli tulemusi viiakse läbi antibakteriaalne ravi (uroseptiline), et vältida püelonefriidi ägenemist.

Kõrgemate tagasijooksu astmetega ning eelnevalt teostatud endoskoopiliste korrektsioonide ebaefektiivsusega ja korduva püelonefriidi esinemisega viiakse läbi avatud kirurgia, mis on üsna keeruline ja õrnade ureterside tühjendamine koos refluksivastase mehhanismiga. Kirurgilise ravi efektiivsus 98% piires. Erinevalt enamikust meie osakonnas asuvatest Vene kliinikutest ei ole uretersesse paigaldatud väliskanaleid, pärast operatsiooni kasutatakse ainult uriinikateetrit, mis eemaldatakse 2-3 päeva pärast operatsiooni.

Postoperatiivse haava välimus.

Kõrge PMR-i lapsed meie osakonnas töötavad alates 6 kuu vanusest.

Sekundaarse PMR-i avastamise korral ravitakse patoloogilist seisundit, mille suhtes PMR ilmus - tagumise kusiti ventiili hävitamine, detrusioon-stabiliseeriv ravi sapipõie-sõltuvates vormides jne, samal ajal on ravi taustal sekundaarne PMR-il selge tendents väheneda.

PMR-i ravi on Vene Föderatsiooni meditsiinipoliitikaga tasuta.

Tsüstiline ureteraalne refluks: sümptomid, põhjused ja ravimeetodid

Tsüstiline ureteraalne refluks (MRR) - uriini ülevoolu põie ja kusiti vahel.

Primaarset PMR-i diagnoositakse sagedamini ja see on tingitud ureteri terminaalse osa kaasasündinud defektidest. Täiskasvanutel esineva sekundaarse PMR-i moodustumist hõlbustavad kõik infrapunase takistuse poolt raskendatud seisundid.

Tsüstiline ureteraalne refluks lastel

Laste puhul ei ole kaasasündinud patoloogial üldjuhul sümptomeid, kuni neerude ja põie äge põletikuline protsess seda raskendab.

Sümptomid, mis võivad viidata lapse vesikursuse refluksile:

  • korduvad urogenitaaltrakti haigused;
  • vastsündinutel: ärrituvus, palavik ja letargia;
  • vanematel lastel: sagedane urineerimine, kusepidamatus ja düsuuria palavikuga.

Sagedased sümptomid on suurenenud vererõhk, lihasvalud ja nõrkus. Kroonilise neerupuudulikkuse korral täheldatakse uremia märke.

Epidemioloogia

Haigus: ∼ 1% vastsündinutest

PMR-i levimus

  • Südame põletikuliste protsessidega laste hulgas: 30-45%
  • Vastsündinutel, kellel on sünnieelne hüdronefroos: 15%
  • Vanus: alla 2-aastased lapsed
  • Sugu: Enamasti naine (2: 1)
  • Rass: sagedamini valged lapsed.

Primaarne VUR on kõige tavalisem tüüp, see areneb intramuraalse uretri lühendamise taustal, mille tulemusena ei sulgu uriinivoolu neerudesse ventiilid põie kokkutõmbumise ajal täielikult.

Diagnostilised meetmed

Esialgne uurimine kahtlustatava MTCT kohta sisaldab järgmisi laborikatseid:

  • OAK ja OAM;
  • Bakteri uriin taimestikus ja põhjusliku aine tundlikkuse määramine ravimite suhtes.
  • Biokeemia (kreatiniin, uurea);
  • Vere elektrolüüdid.

Instrumentaalset diagnostikat teostatakse neerude ultraheli (hüdronefroos ja laienenud ureters), eritse urograafia mahu all kahaneva tsüstouretrograafia ja põie tsüstoskoopilise uuringuga.

Iga neeru funktsionaalse suutlikkuse hindamiseks teostatakse stsintigraafia eraldi.

Urodünaamilised uuringud (uroflomeetria, tsüstomeetria) ja vaagnaelundite magnetresonantstomograafia viiakse läbi sekundaarse PMR-iga.

VURi diagnoosimine lastel

Mõnikord lahendatakse lapse esmane vesikouretriumi refluks iseenesest, kui see küpseb.

Tuleb märkida, et raseduse ajal võib ema rutiinse ultraheliuuringu korral kahtlustada PMRi esinemist. Hüdrofefüütilise neerutransfiguratsiooni esinemist loote sonogrammidel kaasneb sageli urogenitaalsüsteemi struktuuri anomaaliad, mida tõendab vastsündinu uurimine pärast sündi.

Näidustused lastel toimuva urrolotsüstograafia mikrolüüsi kohta:

  • 2 või enam kuseteede infektsiooni episoodi;
  • bakteriuria;
  • urogenitaaltrakti kõrvalekalded, mis on kinnitatud ultraheliga;
  • temperatuurireaktsioon 39 ° C ja kõrgemal;
  • lapse vererõhu tõus.

Kusepõie süstitakse kontrastainet ja urineerimise ajal võetakse mitmeid võtteid.

Urogrammidel visualiseeritakse urineerijate kontrastsüstimise visualiseerimine urineerimise ajal.

Täiendava dünaamilise vaatluse jaoks, kasutades radionukliidi röntgenikiirgust, kui leebem diagnostiline meetod.

Radionukliidi ureterotsüstograafia

Alternatiivne meetod vaskulaarseks tsütopetrograafiaks MPR diagnoosimisel on radionukliidi tsüstograafia, mille käigus süstitakse radionukliidi põies ja kusepõie õõnsust kontrollitakse gamma-kaameraga. Kujutise üksikasjad on mikrokihi urograafia puhul urogrammide kvaliteedist halvemad, kuid suguelundite kiirgusefekt on väiksem.

Vesikursuse refluks on 5 kraadi, ravi taktika sõltub diagnoosist:

  1. Ainult ureter täidab kontrasti.
  2. Kontrastmaterjal täidab vaagna, kuid kõhu süsteeme ei laiene.
  3. Kontrast täidab kõhu süsteemi, kusepõie või vaagna laienemist, tasside deformatsiooni.
  4. Viimistletud tassid, ureter sinuosity visualiseeritakse.
  5. Kõik sisemised õõnsused on märkimisväärselt laienenud, ureter on keerdunud, deformeerunud (megaureter).

Vesikureteraalse refluksravi ravi lastel

Näited konservatiivsest ravist

TMR 1–3 kraadi alla 5-aastastele lastele.

Profülaktilised antibiootikumid:

  • Üle 3 kuu vanused lapsed: Trimetoprimi-sulfametoksasool, nitrofurantoiin.
  • Alla 2 kuu vanused lapsed: Amoksitsilliin.

Lisaks pööravad nad tähelepanu kõhukinnisuse ennetamisele, jälgivad urineerimise korrektsust (iga 3 tunni järel), kontrollivad uriini iga 10 päeva järel ja läbivad ultraheliuuringu iga 3 kuu järel. Indikaatorite järgi - radionukliidi radiograafia.

Kirurgilise ravi näidustused

  • PMR klass 4 ja kõrgem.
  • Kahepoolne MRT klass 3, eriti üle 6 aasta vanustel lastel.
  • Neerufunktsiooni kahjustus.
  • Korduvad kuseteede infektsioonid, hoolimata profülaktilistest antibiootikumidest.

Kirurgiline sekkumine esmasele MTCT-le lastel

Transuretraalne manustamine hüaluroonhappe tsüstoskoopia ajal klapi limaskesta all korrigeerib sisemise ureteri nurka, mis parandab selle arengupuuduse. Sellist sekkumist nimetati subtrigonaalseks süstimiseks. Manipuleerimise efektiivsus on umbes 70%, korduv manustamine saavutab 90-95%.

Paljudes uroloogilistes osakondades tehakse endiselt avatud kirurgilisi sekkumisi. Operatsiooni ajal luuakse põie limaskesta alla tunnel, kuhu siirdatakse ureter. Kuna põis on täidetud uriiniga, on uretri seinad suletud, mis takistab uriini voolamist tagasi.

Kusejuha (ureteroneokystostoomia) reimplantatsioon viiakse läbi megauretri abil vesikureteraalse segmendi vähese arengu ja antirefluxmehhanismi puudumise taustal. Kui patoloogiat ei korrigeerita, tekib refluksnefropaatia, mille puhul lapse neerude kasv peatub koos sklerootiliste protsesside samaaegse arenguga elundi parenhüümis.

Pärast operatsiooni normaliseeritakse kuseteede seisund teatud aja möödudes.

PMR-i tüsistused

Patoloogia, mida ei ole diagnoositud õigeaegselt, võib viia järgmiste seisundite tekkeni:

  • püelonefriit;
  • refluks - nefropaatia;
  • urosepsis;
  • hüdrronfrotootiline transformatsioon;
  • neerude kortsumine.

90% lastest läbib iseseisvalt PMR 1 kraadi, 75% 2 kraadi, 50% 3 kraadi, 40% 4 kraadi ja 5% 5 kraadi.

Täiskasvanutel esineb perifeerset ureteri refluks

Sekundaarne PMR

Kusejuha suu takistamine põhjustab ventiili kaudu intravesikaalse rõhu ja uriini tagasivoolu suurenemise.

Sekundaarse PMR-i väljatöötamiseni:

  • tagumise kusiti klapi rike,
  • rangus;
  • põie hüpotoonilise tüübi düsfunktsioon;
  • kasvajad;
  • BPH;
  • põie deformatsioon väikeste vaagna- ja jämesoolte kasvajate kokkusurumise ajal;
  • kudede elastsuse rikkumine tsüstiidi korral;
  • ureeteraalse arengu kaasasündinud patoloogiad: kahekordistamine ja ektoopia;
  • ureterokele;
  • iatrogeenne kahjustus;
  • diverticulum.

Vesikoureteraalse refluksravi ravi täiskasvanutel

Esiteks kõrvaldage põhjus, miks uriinil on pöördvool.

Sõltuvalt diagnoosist viiakse läbi endoskoopiline ja avatud operatsioon.

Bakteriaalse mikrofloora pärssimiseks määratakse antibiootikum, võttes arvesse tundlikkust.

Konservatiivne ravi on ebaefektiivne.

Mishina Victoria, uroloog, arstlik retsensent

3 853 kokku vaadatud, 1 vaatamist täna