Krooniline neeruhaigus

Neerupuudulikkus on patoloogiline seisund, mis on tingitud neerufunktsiooni halvenemisest uriini moodustumisel ja eritumisel. Kuna tulemuseks on toksiinide kogunemine organismis, muutused happe-aluse ja elektrolüütide tasakaalu osas, mõjutavad neerupuudulikkuse sümptomid erinevaid elundeid ja süsteeme.

Neerupuudulikkuse (nephrons) arengul on erinevad põhjused. Sõltuvalt sellest, kuidas ilmneb kliiniline pilt ja kui kiiresti vabastatakse haiguse ägedad ja kroonilised vormid. Kõige ratsionaalsema ravi valimisel on oluline määrata neerukahjustuse meetod.

Ägeda neerupuudulikkuse kliiniliste tunnuste tekke mehhanismid

Äge neerupuudulikkus on eakatel 5 korda sagedasem kui noortel. Sõltuvalt kahjustuse tasemest on tavaline eristada puudusi.

Prerenal - areneb, kui neerutarteri verevool on vähenenud. Raske vererõhu languse korral esineb neeru parenhüümi isheemia. Sarnased tingimused on tingitud:

  • šokk (valulik, hemorraagiline, septiline, pärast vereülekannet, vigastus);
  • tõsine dehüdratsioon sagedase oksendamise, kõhulahtisuse, massilise verekaotuse, põletuste tõttu.

Trombemboolia tekkimisel on neerud täielikult blokeeritud epiteeli nekroosi, põhimembraani, glomerulaarse hüpoksiaga. Tubulid muutuvad läbitungimatuteks, neid suruvad nekrootilised rakud, turse, valgu sadestumine.

Vastusena suureneb reniini produktsioon, prostaglandiinide vasodilatatiivne toime väheneb, mis raskendab neerude verevoolu vähenemist. Filtreerimise lõpetamine põhjustab anuuriat (ei uriini).

Neerupuudulikkuse korral neerutüübil tuleb kaaluda kahte peamist põhjust:

  • glomerulaar- ja tubulaarsete kahjustuste autoimmuunne mehhanism antikehade komplekside vastu olemasolevate haiguste (süsteemne vaskuliit, lupus erythematosus, kollagenoos, äge glomerulonefriit ja teised) vastu;
  • otsene toime vereringesse sisenevate mürgiste ja mürgiste ainete neerukudedesse (tõsine mürgistus seente, plii, fosfori ja elavhõbedaühendite, toksiliste ravimite, mürgistuse ja septiliste tüsistustega pärast aborti, massiline põletik kuseteedes).

Nefrotoksiliste ainete mõju all on torukujuline epiteel nekrotiseerunud, kihistub käärimismembraanist. Erinevused anuuria prerenaalse ja neerutüübi vahel on järgmised:

  • esimesel juhul esineb üldine vereringe kahjustus, mistõttu võib eeldada südamehaiguse tunnuseid;
  • teises, kõik muutused isoleeritakse neeru parenhüümis.

Kõige tavalisem on uroloogia postrenaalsete häirete praktikas. Seda nimetatakse:

  • ureetri kitsenemine või täielik ummistus (läbimõõt) kivi, verehüübe, tugeva soole või suguelundite välise kokkusurumise kaudu kasvaja poolt;
  • uretri vale ligeerimise või vilkumise võimalus operatsiooni ajal.

Seda tüüpi neerupuudulikkuse kliiniline kulg on aeglasem. Enne pöördumatut nefroni nekroosi teket on kolm kuni neli päeva, mille jooksul ravi on tõhus. Uriinimise taastamine toimub uretera katetreerimise, läbitorkamise ja vaagna paigaldamise kaudu.

Mõned autorid eristavad anurikat (mis on tingitud neerude puudumisest) kaasasündinud väärarengutes (aplaasia). See on võimalik vastsündinutel või siis, kui eemaldatakse ainus töötav neer. Neerude aplaasia tuvastamist peetakse eluiga mittevastavaks defektiks.

Millised muutused kehas on põhjustatud akuutsest anuuriast?

Neerupuudulikkuse sümptomid, mis on seotud uriini tootmise puudumisega ja eritumisega, viivad üldise metabolismi muutustele. Esineb:

  • elektrolüütide akumulatsioon, naatriumi, kaaliumi ja kloori kontsentratsiooni suurenemine rakuvälises vedelikus;
  • lämmastiku sisaldus (uurea, kreatiniin) kasvab veres kiiresti, kahekordistab esimese 24 tunni jooksul kreatiniini üldsisaldust, järgmisel päeval täheldatakse 0,1 mmol / l suurenemist;
  • happe-aluse tasakaalu muutus, mis on tingitud bikarbonaatide soolade vähenemisest ja põhjustab metaboolset atsidoosi;
  • rakkude sees algab valgu komplekside, rasvade, süsivesikute lagunemine ammoniaagi ja kaaliumi kogunemisega, mistõttu purunenud südamerütm võib põhjustada südame seiskumist;
  • Plasma lämmastikuühendid vähendavad trombotsüütide võimet kokku kleepuda, põhjustavad hepariini kogunemist, mis takistab vere hüübimist, soodustab verejooksu.

Ägeda neerupuudulikkuse kliiniline pilt

Neerupuudulikkuse ägeda vormi sümptomid määrab patoloogia põhjus ja funktsionaalse kahjustuse aste. Varased sümptomid võivad olla tavalised. Kliinik on jagatud neljaks perioodiks.

Esialgne või šokk - domineerivad selle aluseks oleva patoloogia ilmingud (šokk vigastuste korral, tugev valu, infektsioon). Selle taustal ilmneb patsiendil uriini (oliguuria) koguse järsk langus kuni täieliku lõpetamiseni.

Oligoanuric - kestab kuni kolm nädalat, peetakse kõige ohtlikumaks. Patsiendid täheldasid:

  • letargia või üldine ärevus;
  • näo ja käte turse;
  • vererõhk on vähenenud;
  • iiveldus, oksendamine;
  • pulmonaalse ödeemi algusega suureneb õhupuudus;
  • hüperkaleemiaga seotud südame rütmihäired, tavaliselt registreeritud bradükardia (kontraktsioonimäär alla 60 minuti kohta);
  • sageli esineb valu rinnus;
  • töötlemata ilmnevad südamepuudulikkuse tunnused (jalgade ja jalgade turse, õhupuudus, suurenenud maks);
  • alaseljavalu on olemuselt tuim, mis on seotud neerukapsli liigse venitamisega, kui paistetus läheb perirenaalseks kiuks, valu väheneb;
  • mürgistus põhjustab ägedate haavandite teket maos ja sooles;
  • hüübimiskomplikatsioonid, nagu subkutaanne verejooks, mao- või emaka verejooks, on põhjustatud hüübimisvastase süsteemi aktiveerimisest.

Neerukahjustuse astme diagnoosimiseks võib teada saada, milliseid muutusi uriinis ja vereanalüüsides avastatakse.

Mikroskoopiline uurimine uriinis tuvastab punase vereliblede, mis asuvad kogu vaateväljas, graanulid (valgu valud). Osakaal on väike. Uriemilise mürgistuse sümptomid ilmuvad veres:

  • naatriumi, kloori redutseerimine;
  • magneesiumi, kaltsiumi, kaaliumi kontsentratsiooni suurendamine;
  • „happeliste” metaboolsete toodete (sulfaatide, fosfaatide, orgaaniliste hapete, jääklämmastiku) kogunemine;
  • aneemia kaasneb pidevalt neerupuudulikkusega.

Millised on taastumise etappide märgid?

Taastumise algus on polüuuria staadium. Kestab kuni kaks nädalat, tulu kahel perioodil. Esmane sümptom on igapäevase uriinisisalduse suurenemine 400–600 ml-ni. Sümptomit peetakse soodsaks, kuid ainult tingimuslikuks, sest uriinide eritumine suureneb asoteemia suurenemise, väljendunud hüperkaleemia taustal.

Oluline on, et sellel "suhtelise heaolu" perioodil sureb ¼ patsientidest. Peamine põhjus on südameprobleemid. Kogutud toksiinide eemaldamiseks ei piisa eraldatud uriinist. Patsiendil on:

  • vaimsed muutused;
  • võimalik kooma;
  • vererõhu langus (kollaps);
  • hingamisteede arütmia;
  • krambid;
  • oksendamine;
  • raske nõrkus;
  • vastumeelsus veega.

Taastumisperiood kestab kuni aasta. Usaldus patsiendi täieliku taastumisega kaasneb:

  • elektrolüütide normaalse sisalduse, kreatiniini määramine vereanalüüsides;
  • piisav uriini eritumine vastavalt vedeliku purjusele ja normaalse päevase kõikumuse suhtes;
  • patoloogiliste lisandite puudumine uriini setetes.

Lugege neerupuudulikkuse diagnoosi omadusi selles artiklis.

Kroonilise neerupuudulikkuse kliinik

Kroonilise neerupuudulikkuse sümptomeid avastatakse 1/3 uroloogiliste osakondade patsientidest. Kõige sagedamini on see seotud pikaajaliste neeruhaigustega, eriti arenguhäirete taustal ja ainevahetust järsult häirivate haigustega (podagra, diabeet, siseorganite amüloidoos).

Kliinilise kursuse omadused:

  • neeruaparaadi lüüasaamise algus kanalisüsteemi abil;
  • korduva nakkuse olemasolu patsiendi kuseteedes;
  • kaasneb nõrgestatud väljavool läbi kuseteede;
  • märgete pöörduvuse laineline muutus;
  • pöördumatute muutuste aeglane progresseerumine;
  • sageli võib õigeaegne kirurgiline sekkumine põhjustada pikaajalist remissiooni.

Kroonilise puudulikkuse varases staadiumis ilmnevad sümptomid ainult neerude koormuse suurenemise korral. Selle võib põhjustada:

  • marineeritud või suitsutatud liha kasutamine;
  • suur kogus õlut või muud alkoholi;
  • rasedus naistel, mis takistab uriini voolu kolmandal trimestril.

Patsientidel on hommikul näo turse, nõrkus ja vähenenud töövõime. Ainult laboratoorsed andmed näitavad neerupuudulikkuse algust.

Suureneva neerukudede surma korral ilmnevad rohkem iseloomulikud tunnused:

  • öösel valdav uriin;
  • suukuivuse tunne;
  • unetus;
  • suure koguse vedeliku eritumine uriiniga (polüuuria);
  • verejooksud, limaskestad trombotsüütide funktsiooni pärssimise ja hepariini akumulatsiooni tõttu.

Patoloogia läbib etappe:

  • varjatud
  • hüvitatakse
  • katkendlik
  • terminal

Võime kompenseerida osa neerude struktuuriüksustest on seotud teiste nefronide ajutise hüperfunktsiooniga. Dekompensatsioon algab uriini moodustumise vähenemisega (oliguuria). Vere koguneb naatriumi, kaaliumi ja kloori, lämmastiku ainete ioonid. Hüpernatreemia põhjustab olulist vedelikupeetust rakkudes ja rakuvälises ruumis. See põhjustab vererõhu tõusu.

Kuidas mõjutavad neerupuudulikkust siseorganid?

Kroonilise neerupuudulikkuse korral esineb kõik muutused üsna aeglaselt, kuid need on püsivad ja põhjustavad kõigi inimorganite ja -süsteemide samaaegset kahjustust. Hüperkaleemia põhjustab ajukahjustust, lihasparalüüsi südame küljelt, raske müokardi düstroofia taustal, tekib juhtivuse ummistused ja võimalik on arreteerimine (asystool).

Elektrolüütide häirete, atsidoosi, aneemia, rakkude sees oleva vedeliku kogunemise kombinatsioon viib ureemilise müokardiitini. Müotsüüdid kaotavad võime sünteesida kokkutõmbumiseks vajalikku energiat. Müokardiodüstroofia areneb koos südamepuudulikkusega. Patsiendil on kõndimisel hingamine, siis puhkusel, jalgade ja jalgade turse.

Uraemia üheks ilminguks on kuiv perikardiit, mida saab kuulda fonendoskoopiga perikardi hõõrdemüra vormis. Patoloogiaga kaasneb valu rinnaku taga. EKG-le tuvastatakse infarkti sarnane kõver.

Kopsude poolel on võimalik ureemilise kopsupõletiku, trahheiidi ja bronhiidi teke, kopsuturse. Mures:

  • köha koos röga;
  • hingeldus;
  • kähe;
  • võib-olla hemoptüüs;
  • valu rinnus, kui hingamine põhjustab kuiva pleuriiti.

Auskultatiivselt kuulates segane märgrööbasteid, raske hingamise alasid.

Maksarakud (hepatotsüüdid) reageerivad akuutselt patogeensetele muutustele. Nad lõpetavad vajalike ensüümide ja ainete sünteesi. Neeru- ja maksapuudulikkus. Sümptomid lisatakse:

  • naha ja sklera kollane värvus;
  • suurenenud kuivus ja naha nõrgenemine;
  • lihaste toonuse kaotus, sõrmede värin;
  • võimalik luude valu, artropaatia.

Juba varases staadiumis ravitakse uroloogiliste probleemidega patsiente sageli kroonilise koliidi, väljaheite häirete ja ebaselge valu all sooledel. See on tingitud soole epiteeli reaktsioonist neerude muudetud tööle. Hilisemates etappides hakkavad soolestikus vabanema lämmastikuaineid, sülge. Suust on steriidi, uriini lõhn. Haavandid maos ja sooles kipuvad veritsema.

Millised sümptomid on iseloomulikud iga rikke korral?

Kroonilise neerupuudulikkuse korral on haiguse neli etappi tüüpilised. Patsient kaebab varjatud staadiumis harva. Mõnikord märgiti:

  • suurenenud väsimus füüsilise töö käigus;
  • väsimus ja nõrkus päeva lõpuks;
  • suukuivuse tunne.

Hüvitise etapis suureneb halb enesetunne. Patsiendid täheldavad rohkelt uriinitoodangut (kuni 2,5 liitrit päevas). Laboratoorsed näitajad räägivad neerude filtreerimisvõimsuse algsetest muutustest.

Vahelduvat faasi iseloomustab lämmastiku sisalduse suurenemine vereplasmas. Lisaks varjatud ilmingutele on patsient mures:

  • janu pideva suukuivusega;
  • söögiisu vähenemine;
  • ebameeldiva maitse tunne;
  • pidev iiveldus, sagedane oksendamine;
  • käsi värin;
  • lihaste tõmbamine.

Kõik infektsioonid on väga rasked (ARVI, kurguvalu, farüngiit). Halvenemist põhjustavad vead toitumises, töökoormuses, stressis.

Terminaalset etappi väljendavad erinevad organite kahjustused. Patsiendil on:

  • psüühika emotsionaalne ebastabiilsus (sagedased üleminekud uimasusest ja apaatiast erutuseni);
  • sobimatu käitumine;
  • silmatorkav näo turse;
  • kuiv ja pragunenud nahk, mis tekitab sügelust;
  • ilmne ammendumine;
  • sklera ja naha kollasus;
  • tuhmad juuksed;
  • kähe hääl;
  • uriini lõhn suust, higist;
  • valusad haavandid suus;
  • keel on kaetud hallikaspruuni patiinaga haavandi pinnal;
  • iiveldus ja oksendamine, röhitsus;
  • sageli esinevad väljaheited, mis võivad olla segatud verega;
  • uriin ei eritu päeva jooksul;
  • hemorraagilised ilmingud verevalumite, väikeste löövete, emaka või seedetrakti verejooksu kujul.

Ägeda neerupuudulikkusega patsientide kiire diagnoosimine ja ravi võimaldab enamiku patsientide taastumist. Kroonilise neerupuudulikkuse, põhihaiguse ravi, selle ägenemiste ärahoidmise korral on vajalik õigeaegne operatsioon uriini väljavooluteede avatuse taastamiseks. Lootus ravimeetodite puhul ei õigusta ennast.

Neerupuudulikkuse ravi praeguste suundumuste kohta lugege seda artiklit.

Enamik kroonilise vormiga patsiente peab kasutama “kunstlikku neeru” seadet, elundite siirdamist. Valides ravimeetodi, hindavad arstid kliiniliste ilmingute järgi haiguse etappi. Patsiendi seisundi nõuetekohane hindamine sõltub uuringu kogemusest ja võimalustest.

Kroonilise neerupuudulikkuse sümptomid

Ükskõik kui erinevad neeruhaigused algselt olid, on nende kroonilise neerupuudulikkuse sümptomid alati samad.

Millised haigused põhjustavad kõige sagedamini neerupuudulikkust?

Varjatud staadiumis neerupuudulikkuse sümptomid

Neerupuudulikkuse esimeses etapis (vastasel juhul kroonilise 1. astme neeruhaigus) sõltub kliinikus haigus - kas see on ödeem, hüpertensioon või seljavalu. Sageli näiteks ei ole isoleeritud uriinisündroomiga polütsüstilise või glomerulonefriidi korral isik üldse teadlik oma probleemist.

  • Selles staadiumis võivad ilmneda unetuse, väsimuse, söögiisu kaotus. Kaebused ei ole väga spetsiifilised ja ilma tõsise uurimiseta ei ole nad tõenäoliselt võimelised diagnoosi tegema.
  • Kuid sagedasema ja rohkema urineerimise ilming, eriti öösel, on murettekitav - see võib olla märk neerude võimet uriini kontsentreerida.
  • Osa glomerulooside surmast põhjustab ülejäänud tööd korduva ülekoormusega, mille tulemusena vedelik ei imendu tubulites ja uriini tihedus läheneb vereplasma tihedusele. Tavaliselt on hommikune uriin kontsentreeritum ja kui üldise uriinianalüüsi käigus uuesti läbi vaadates on erikaalust väiksem kui 1018, on see põhjus Zimnitsky järgi analüüsi läbimiseks. Selles uuringus kogutakse kõik uriinid kolme tunni jooksul päevas, ja kui nende tihedus ei jõua 1018-ni, siis võime rääkida esimestest neerupuudulikkuse tunnustest. Kui see näitaja on kõigis osades 1010, tähendab see, et häired on kaugele jõudnud: uriini tihedus on vereplasma tihedusega võrdne, vedeliku uuesti imendumine on peaaegu peatunud.

Järgmises etapis (krooniline neeruhaigus 2) ammenduvad neerude kompenseerivad võimed, nad ei suuda eemaldada kõiki valgu- ja puriini ainevahetuse lõpptooteid ning veres biokeemilises analüüsis tuvastatakse kõrgenenud toksiinide, uurea ja kreatiniini tase. Glomerulaarfiltratsioonikiiruse (GFR) indeksit määrab normaalses kliinilises praktikas kreatiniini kontsentratsioon. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähendamine 60-89 ml / min-ni on kerge neerupuudulikkus. Selles etapis ei ole aneemia, elektrolüütide nihkeid, hüpertensiooni ei esine (kui see ei ole algse haiguse ilming), vaid üldine halb enesetunne, mõnikord janu. Sellegipoolest võib siinkohal sihipärase uuringuga tuvastada D-vitamiini taseme langus ja parathormooni suurenemine, kuigi see on osteoporoosist kaugel. Selles etapis on sümptomite tekkimine endiselt võimalik.

Neerupuudulikkuse sümptomid asoteemilises staadiumis

Kui algse haiguse raviks ja jääk-neerufunktsiooni kaitsmiseks tehtud jõupingutused ei too kaasa edu, siis neerupuudulikkus suureneb jätkuvalt, GFR väheneb 30-59 ml / min. See on CKD (krooniline neeruhaigus) kolmas etapp, see on juba pöördumatu. Selles etapis ilmnevad sümptomid, mis viitavad selgelt neerufunktsiooni vähenemisele:

  • Vererõhu tõus suureneb reniini ja neerude prostaglandiinide sünteesi vähenemise tõttu, ilmnevad peavalud, valu südames piirkonnas.
  • Ebatavaline töö toksiinide eemaldamisel võtab osaliselt üle sooled, mis väljendub ebastabiilse tooli, iivelduse ja söögiisu vähenemises. Kaalu võib vähendada, lihasmassi kaob.
  • Ilmneb aneemia - neer ei tekita piisavalt erütropoetiini.
  • D-vitamiini aktiivse vormi puudumise tõttu väheneb vere kaltsiumisisaldus. Lihaste nõrkus, käte ja jalgade tuimus ning suu ümbrus. Võib esineda vaimseid häireid - nii depressiooni kui ka agitatsiooni.

Raske neerupuudulikkusega (CKD 4, GFR 15-29 ml / min)

  • lipiidide häired on seotud hüpertensiooniga, triglütseriidide ja kolesterooli tasemega. Selles etapis on veresoonte ja aju katastroofide oht väga suur.
  • Fosforisisaldus veres suureneb ja võib tekkida kaltsifikatsioon - fosfor-kaltsiumisoolade sadestumine kudedesse. Tekib osteoporoos, valu luustikes ja liigestes.
  • Lisaks toksiinidele vastutavad neerud puriini aluste eemaldamise eest, kuna nad kogunevad, tekib sekundaarne podagra ja võivad tekkida tüüpilised ägedad liigesevalu rünnakud.
  • On kalduvus suureneda kaaliumisisalduse tasemel, mis, eriti atsidoosi tekkimise taustal, võib tekitada südame rütmihäireid: ekstrasüstool, kodade virvendus. Kui kaaliumisisaldus suureneb, väheneb südame löögisagedus ja EKG-s võivad ilmneda “infarktitaolised” muutused.
  • Ebameeldiv maitse suus, ammoniaagi lõhn suust. Ureemiliste toksiinide mõjul suurenevad süljenäärmed, nägu muutub pundunud, nagu parotiit.

Neerupuudulikkuse sümptomid terminali staadiumis

CKD 5. aste, uremia, GFR alla 15 ml / min. Tegelikult peab patsient selles staadiumis saama asendusravi - hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi.

  • Neerud ei pea enam uriini tootma, diurees väheneb, kuni anuuria, ödeemid ilmuvad ja kasvavad, kopsuturse on eriti ohtlik.
  • Nahk on ikterilis-hall, sageli kriimustuste jälgedega (sügelus ilmub).
  • Uriemilised toksiinid põhjustavad verejooksu suurenemist, verevalumid on kergesti moodustuvad, igemed on verejooks ja nina on verejooks. Sagedased seedetrakti verejooksud - mustad väljaheited, oksendamine kohvipaksuna. See süvendab olemasolevat aneemiat.
  • Elektrolüütide nihke taustal esineb neuroloogilisi muutusi: perifeerne - kuni paralüüs ja kesk - ärevus - depressiivne või maania.
  • Hüpertensioon ei allu ravile, väljendas südame rütmi ja juhtivuse rikkumisi, moodustub kongestiivne südamepuudulikkus, areneb ureemiline perikardiit.
  • Atsidoosi taustal täheldatakse müra, ebakorrapärast hingamist, immuunsuse vähenemine ja kopsude ummikud võivad põhjustada kopsupõletikku.
  • Iiveldus, oksendamine ja lahtised väljaheited on ureemilise gastroenterokoliidi ilmingud.

Ilma hemodialüüsita arvutatakse selliste patsientide eeldatav eluiga nädalatel, kui mitte päevadel, nii et patsiendid peaksid tulema nefroloogi vaatevälja palju varem.

Seega arenevad neerupuudulikkuse diagnoosimist võimaldavad spetsiifilised sümptomid üsna hilja. Kõige tõhusam ravi on võimalik CKD 1-2. Etapis, kui kaebused praktiliselt puuduvad. Kuid minimaalne uuring - uriin ja vereanalüüsid - annab piisavalt täielikku teavet. Seetõttu on nii oluline, et riskirühmade patsiente uuritaks regulaarselt, mitte ainult arsti juurde.

Milline arst võtab ühendust

Kroonilise neerupuudulikkuse või kroonilise neeruhaiguse ravi teostab nefroloog. Siiski võib arst, lastearst, perearst kahtlustada ka neerukahjustust ja suunata patsiendi täiendavale uuringule. Lisaks laboratoorsetele testidele viiakse läbi neerude ultraheli ja läbivaatus.

“Arstide” edastamine selle kohta, kuidas krooniline neerupuudulikkus avaldub, põhjused ja ravi:

Neerupuudulikkus. Patoloogia põhjused, sümptomid, tunnused, diagnoosimine ja ravi.

Sait annab taustteavet. Nõuetekohase diagnoosi ja haiguse ravi on võimalik kohusetundliku arsti järelevalve all.

Neerupuudulikkus - patoloogiline seisund, mis esineb mitmesugustes haigustes ja mida iseloomustab neerude kõigi funktsioonide rikkumine.

Arvud ja faktid:

  • Neerupuudulikkus ei ole konkreetne haigus. See on patoloogiline seisund, mis võib kaasata erinevaid haigusi, sealhulgas neid, kelle põhjus on väljaspool neerusid.
  • Sõltuvalt patoloogiliste muutuste kasvukiirusest esineb äge ja krooniline neerupuudulikkus.
  • Äge neerupuudulikkus esineb igal aastal 200-s 1 000 000 eurooplasest.
  • Enam kui pooltel juhtudel on äge neerupuudulikkus seotud neerukahjustuse või operatsiooniga. Viimastel aastatel on ravimite ebaõigest kasutamisest tingitud neerufunktsiooni häiretega patsientide arv suurenenud 6–8 korda.
  • Kroonilise neerupuudulikkuse levimus - 600 juhtu 1 000 000 eurooplase kohta aastas.
  • Kroonilise neerupuudulikkuse peamine põhjus oli korraga glomerulonefriit. Diabeet mellitus ja hüpertensioon on praegu esimesel kohal.
  • Aafrikas on kroonilise neerufunktsiooni häire kõige sagedasem põhjus parasiit- ja viirushaigused.

Anatoomia ja neerufunktsiooni omadused

Inimese neer on seljaaju külgede nimmepiirkonnas paiknev paariline organ, mis on väliselt kujundatud oamahuna. Õige neer on veidi madalam, kuna maks asub selle kohal.

Neer on kuseteede organ. Selle peamine funktsioon on uriini moodustumine.

See juhtub järgmiselt:

  • Aordist neerusse sisenev veri jõuab kapillaaride glomerulusse, mida ümbritseb eriline kapsel (Shumlyansky-Bowman kapsel). Kõrge rõhu all lekib vere (plasma) vedel osa selles lahustunud ainetega kapslisse. See moodustab primaarse uriini.
  • Seejärel liigub primaarne uriin mööda keerdunud tubulusüsteemi. Siin imenduvad vere ja organismi vajalikud ained tagasi verre. Tekib sekundaarne uriin. Võrreldes primaarsega, kaotab see mahu ja muutub kontsentreeritumaks, selles säilivad ainult kahjulikud metaboolsed tooted: kreatiin, uurea, kusihape.
  • Tubuleerimissüsteemist siseneb sekundaarne uriin neerukanalisse, seejärel vaagnasse ja ureterisse.
Neerude funktsioonid, mis tekivad uriini moodustumise kaudu:
  • Kahjulike ainevahetusproduktide eritumine organismist.
  • Vere osmootse rõhu reguleerimine.
  • Hormooni tootmine. Näiteks reniin, mis on seotud vererõhu reguleerimisega.
  • Erinevate ioonide sisalduse reguleerimine veres.
  • Osalemine veres. Neerud eritavad bioloogiliselt aktiivset ainet erütropoetiini, mis aktiveerib punaste vereliblede (punaste vereliblede) moodustumist.

Neerupuudulikkuse korral on kõik need neerufunktsiooni häired.

Neerupuudulikkuse põhjused

Ägeda neerupuudulikkuse põhjused

Ägeda neerupuudulikkuse klassifikatsioon sõltuvalt põhjustest:

  • Prerenal. Neerukahjustuse vähenemise tõttu. Neerudes ei ole piisavalt verd. Selle tulemusena häiritakse uriini moodustumise protsessi, neerukoe patoloogilisi muutusi. See esineb umbes pooltel (55%) patsientidest.
  • Neeru. Seotud neerukoe patoloogiaga. Neer saab verd, kuid ei suuda uriini moodustada. Seda esineb 40% patsientidest.
  • Postrenal Uriini moodustub neerudes, kuid see ei pruugi higi, sest on ummistunud kusiti. Kui ühel kusejuhul esineb obstruktsioon, võtab terve neeru üle kahjustatud neerude funktsioon - neerupuudulikkust ei esine. See seisund esineb 5% patsientidest.

Pildil: A - prerenaalne neerupuudulikkus; B - neerupuudulikkus; C - neerupuudulikkus.

Ägeda neerupuudulikkuse põhjused:

  • Tingimused, mille korral süda enam ei suuda toime tulla ja pumpab vähem verd: arütmiad, südamepuudulikkus, raske verejooks, kopsuemboolia.
  • Tugev vererõhu langus: šokk üldise infektsiooni (sepsis), tõsiste allergiliste reaktsioonide, teatud ravimite üleannustamise ajal.
  • Dehüdratsioon: raske oksendamine, kõhulahtisus, põletused, diureetikumide ülemääraste annuste kasutamine.
  • Tsirroos ja muud maksahaigused: see häirib venoosse vere väljavoolu, tekib turse, kardiovaskulaarse süsteemi töö ja neerude verevarustus on häiritud.
  • Mürgistus: mürgised ained igapäevaelus ja tööstuses, madu hammustused, putukad, raskemetallid, teatud ravimite liigsed annused. Kui vereringes on toksiline aine jõudnud neerudesse ja häirib nende tööd.
  • Punaste vereliblede ja hemoglobiini massiline hävitamine kokkusobimatu vere, malaaria ülekandmise ajal. See põhjustab neerukude kahjustamist.
  • Neerukahjustused, mida põhjustavad antikehad autoimmuunhaiguste korral, näiteks hulgimüeloomi korral.
  • Teatud haiguste, näiteks kusihappesoolade, neerude kahjustus teatud haiguste korral.
  • Põletikuline protsess neerudes: glomerulonefriit, hemorraagiline palavik koos neerupuudulikkusega jne.
  • Neerukahjustus neerude veresoonte kahjustustega seotud haiguste korral: sklerodermia, trombotsütopeeniline purpur jne.
  • Ainus neeru vigastus (kui teine ​​põhjus mingil põhjusel ei toimi).
  • Eesnäärme, põie ja teiste vaagna elundite kasvajad.
  • Kahju või juhuslik kaste ureteraalse kirurgia ajal.
  • Ureteri ummistus. Võimalikud põhjused: tromb, puss, kivi, kaasasündinud väärarendid.
  • Teatud ravimite kasutamisest tingitud urineerimise rikkumine.

Kroonilise neerupuudulikkuse põhjused

  • Kaasasündinud ja pärilik neeruhaigus.
  • Neerukahjustus krooniliste haiguste korral: podagra, suhkurtõbi, urolitiasis, rasvumine, metaboolne sündroom, maksatsirroos, süsteemne erütematoosne luupus, sklerodermia jne.
  • Kuseteede mitmesugused haigused, kus kuseteede kattumine on järk-järgult: urolitiaas, kasvajad jne.
  • Neeruhaigus: krooniline glomerulonefriit, krooniline püelonefriit.
  • Ravimite ebaõige kasutamine, üleannustamine.
  • Krooniline mürgistus erinevate toksiliste ainetega.

Neerupuudulikkuse sümptomid

Ägeda neerupuudulikkuse sümptomid

Kroonilise neerupuudulikkuse sümptomid

  • Esialgsel etapil ei ole kroonilise neerupuudulikkuse ilmingut. Patsient tunneb suhteliselt normaalset. Tavaliselt ilmnevad esimesed sümptomid, kui 80–90% neerukude lõpetab oma funktsioonide täitmise. Kuni selle ajani saate uuringu tegemisel teha diagnoosi.
  • Tavaliselt on esimesena ilmnenud üldised sümptomid: letargia, nõrkus, väsimus ja sagedasus.
  • Uriin katkestas. See toodab rohkem kui 24 tundi päevas (2-4 liitrit). Seetõttu võib tekkida dehüdratsioon. Öösel esineb sageli urineerimist. Kroonilise neerupuudulikkuse hilisemas staadiumis väheneb uriini kogus järsult - see on halb märk.
  • Iiveldus ja oksendamine.
  • Lihaste tõmblemine.
  • Pruritus
  • Suu kuivus ja kibeduse tunne.
  • Kõhuvalu.
  • Kõhulahtisus
  • Nasaalne verejooks vere hüübimise vähenemise tõttu.
  • Verejooks nahal.
  • Suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele. Sellised patsiendid kannatavad sageli hingamisteede nakkuste, kopsupõletiku all.
  • Hilisel etapil: seisund halveneb. On hingeõhk, bronhiaalastma. Patsient võib kaotada teadvuse, langeda kooma.

Kroonilise neerupuudulikkuse sümptomid sarnanevad ägeda neerupuudulikkusega. Aga nad kasvavad aeglasemalt.

Neerupuudulikkuse diagnoos

  • ultraheli (ultraheli);
  • kompuutertomograafia (CT);
  • magnetresonantstomograafia (MRI).
  • Patsiendile süstitakse intravenoosselt ainet, mis eritub neerude kaudu ja määrib uriini.
  • Seejärel tehakse tsüstoskoopia - kusepõie uurimine spetsiaalse endoskoopilise instrumendi abil, mis on sisestatud läbi kusiti.
Chromocytoscopy on lihtne, kiire ja turvaline diagnostiline meetod, mida kasutatakse hädaolukordades sageli.

Neerupuudulikkuse ravi

Äge neerupuudulikkus nõuab patsiendi kohest hospitaliseerimist nefroloogiahaiglas. Kui patsient on tõsises seisundis - paigutatakse ta intensiivravi osakonda. Ravi sõltub neerufunktsiooni häire põhjustest.

Kroonilise neerupuudulikkuse korral sõltub ravi staadiumist. Esialgses etapis viiakse läbi põhihaiguse ravi - see aitab ennetada väljendunud neerufunktsiooni häireid ja hiljem on nendega kergem toime tulla. Uriini koguse vähenemise ja neerupuudulikkuse ilmingute ilmnemise tõttu on vaja võidelda keha patoloogiliste muutustega. Ja taastumisperioodi jooksul peate tagajärjed kõrvaldama.

Neerupuudulikkuse ravi alad:

  • Suure verekaotusega - vereülekanded ja vereasendajad.
  • Suure koguse plasma kadumisega - soolalahuse, glükoosilahuse ja teiste ravimite tilgutamisega.
  • Võitlus arütmia vastu - antiarütmilised ravimid.
  • Kardiovaskulaarse süsteemi talitlushäire korral - südameravimid, ained, mis parandavad mikrotsirkulatsiooni.
  • Glomerulonefriidi ja autoimmuunhaigustega - glükokortikosteroidide (ravimite neerupealiste hormoonide), tsütotoksiliste ravimite (immuunsüsteemi pärssivad ravimid) kasutuselevõtt.
  • Arteriaalse hüpertensiooniga - ravimid, mis vähendavad vererõhku.
  • Mürgistuse korral - vere puhastamise meetodite kasutamine: plasmaferees, hemosorptsioon.
  • Püelonefriidi, sepsise ja teiste nakkushaiguste puhul - antibiootikumide, viirusevastaste ravimite kasutamine.
  • Haiglas peab arst hoolikalt jälgima, kui palju vedelikku patsient saab ja kaotab. Vee-soola tasakaalu taastamiseks intravenoosselt süstitakse tilguti kaudu erinevaid lahuseid (naatriumkloriid, kaltsiumglükonaat jne) ja nende kogumaht peaks ületama vedeliku kadu 400-500 ml.
  • Vedelikupeetusega määratakse diureetikumid, tavaliselt furosemiid (lasix). Arst valib annuse individuaalselt.
  • Dopamiini kasutatakse neerude verevoolu parandamiseks.

Dieet ägeda neerupuudulikkuse korral

  • On vaja vähendada valgusisaldust dieedis, kuna selle metaboolsed tooted avaldavad neerudele lisakoormust. Optimaalne kogus on 0,5 kuni 0,8 g kehakaalu kilogrammi kohta päevas.
  • Et patsiendi keha saaks vajalikku kalorit, peab ta saama süsivesikuid sisaldava toidu. Soovitatavad köögiviljad, kartulid, riis, maiustused.
  • Soola tuleks piirata ainult siis, kui see jääb kehasse.
  • Optimaalne vedeliku tarbimine - 500 ml rohkem kui kogus, mida keha päeva jooksul kaotab.
  • Patsient peaks loobuma seentest, pähklitest, kaunviljadest - nad on ka suure valgusisalduse allikad.
  • Kui vere kaaliumisisaldus on tõusnud, jätke välja viinamarjad, kuivatatud aprikoosid, rosinad, banaanid, kohv, šokolaad, praetud ja küpsetatud kartulid.

Neerupuudulikkuse prognoos

Ägeda neerupuudulikkuse prognoos

Sõltuvalt ägeda neerupuudulikkuse raskusest ja tüsistuste esinemisest sureb 25% kuni 50% patsientidest.

Kõige levinumad surmapõhjused:

  • Närvisüsteemi lüüasaamine - ureemiline kooma.
  • Rasked vereringehäired.
  • Sepsis on üldine infektsioon, “vere infektsioon”, milles kõik organid ja süsteemid kannatavad.

Kui äge neerupuudulikkus tekib ilma tüsistusteta, esineb neerufunktsiooni täielik taastumine umbes 90% patsientidest.

Kroonilise neerupuudulikkuse prognoos

Sõltub haigusest, mille taustal oli patsiendi neerude, vanuse, seisundi rikkumine. Kuna hemodialüüs ja neerusiirdamine on hakanud rakenduma, on patsientide surm muutunud harvemaks.

Kroonilise neerupuudulikkuse kulgu halvendavad tegurid:

  • ateroskleroos;
  • arteriaalne hüpertensioon;
  • ebaõige toitumine, kui toit sisaldab palju fosforit ja valku;
  • kõrge verevalk;
  • parathormooni suurenenud funktsioon.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsiendi seisundi halvenemist põhjustavad tegurid:
  • neerukahjustus;
  • kuseteede infektsioon;
  • dehüdratsioon.

Kroonilise neerupuudulikkuse ennetamine

Kui hakkame õigeaegselt ravima haigust, mis võib viia kroonilise neerupuudulikkuse tekkimiseni, ei pruugi neerufunktsioon kannatada või vähemalt selle rikkumine ei ole nii raske.

Mõned ravimid on toksilised neerukude suhtes ja võivad põhjustada kroonilist neerupuudulikkust. Te ei tohiks võtta mingeid ravimeid ilma arsti retseptita.

Kõige sagedamini tekib neerupuudulikkus diabeedi, glomerulonefriidi, arteriaalse hüpertensiooni all kannatavatel inimestel. Selliseid patsiente peab arst pidevalt jälgima ja läbima õigeaegse kontrolli.

Neerupuudulikkus

Vastavalt kliinilisele kursile eristada ägedaid ja kroonilisi neerupuudulikkusi.

Äge neerupuudulikkus

Äge neerupuudulikkus tekib äkki, kuna neerude kuded on ägedalt (kuid kõige sagedamini pöörduvad) kahjustunud ning seda iseloomustab vabanenud uriini koguse järsk langus (oliguuria) kuni täieliku puudumiseni (anuuria).

Ägeda neerupuudulikkuse põhjused

1) kahjustatud neerude hemodünaamika (šokk, kollaps jne);

2) eksogeenne mürgistus (rahvamajanduses ja igapäevaelus kasutatavad mürgid, mürgiste maod ja putukad, narkootikumid);

3) nakkushaigused (hemorraagiline palavik koos neerupuudulikkuse ja leptospiroosiga);

4) äge neeruhaigus (äge glomerulonefriit ja äge püelonefriit);

5) kuseteede obstruktsioon (uriini väljavoolu äge rikkumine);

6) areenil (vigastus või ühe neeru eemaldamine).

Ägeda neerupuudulikkuse sümptomid

  • väike kogus uriini (oliguuria);
  • täielik puudumine (anuuria).

Patsiendi seisund halveneb, sellega kaasneb iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, söögiisu puudumine, jäsemete turse, maksa suurenemine. Patsient võib olla pärsitud või vastupidi, tekib erutus.

Ägeda neerupuudulikkuse kliinilises ravikuuris on mitmeid etappe:

I etapp - algne (akuutse neerupuudulikkuse põhjuse otsestest tagajärgedest tulenevad sümptomid) kestab hetkest, mil algne põhjus on neerude esimestel sümptomitel erinev (mitu tundi kuni mitu päeva). Võib esineda mürgistus (halb, iiveldus, kõhuvalu);

II etapp - oligoanuric (peamine sümptom on oliguuria või täielik anuuria, mida iseloomustab ka patsiendi üldine seisund, uurea ja teiste valgu ainevahetuse lõpptoodete esinemine ja kiire kogunemine, mis põhjustab keha enesemürgitust, väljendub inhibeerimise, adynamia, uimasuse, kõhulahtisuse, arteriaalse hüpertensiooni all., tahhükardia, keha turse, aneemia, maksapuudulikkus ja üks iseloomulikest märkidest on kasvav asoteemia - kõrgenenud lämmastiku tase veres. puhtad (valk) metaboolsed tooted ja keha tugev intoksikatsioon);

III etapp - taastamine:

- varajane diureesi faas - kliinikus on sama, mis II etapis;

- polüuuria faas (suurenenud uriini moodustumine) ja neerude kontsentratsiooni taastumine - neerufunktsioonid normaliseeruvad, hingamisteede ja südame-veresoonkonna süsteemide funktsioonid, seedekanali, tugi- ja liikumisaparaadid, kesknärvisüsteem taastatakse; etapp kestab umbes kaks nädalat;

IV etapp - taastumine - neerutegevuse anatoomiline ja funktsionaalne taastamine algsetele parameetritele. See võib võtta mitu kuud, mõnikord kulub kuni üks aasta.

Krooniline neerupuudulikkus

Krooniline neerupuudulikkus on neerufunktsiooni järkjärguline vähenemine seni, kuni see kaob täielikult, põhjustades neerukoe järkjärgulist surma kroonilise neeruhaiguse tagajärjel, neerukoe järkjärgulist asendamist sidekoe ja neerude kortse.

Krooniline neerupuudulikkus esineb 200-500 miljonil inimesel. Praegu suureneb kroonilise neerupuudulikkusega patsientide arv igal aastal 10-12%.

Kroonilise neerupuudulikkuse põhjused

Kroonilise neerupuudulikkuse põhjused võivad olla mitmesugused haigused, mis viivad neerude glomerulite lüüasaamiseni. See on:

  • krooniline neeruhaigus, glomerulonefriit, krooniline püelonefriit;
  • metaboolsed haigused diabeet, podagra, amüloidoos;
  • kaasasündinud polütsüstiline neeruhaigus, neeru hüpoplaasia, neeruarteri kaasasündinud ahenemine;
  • reumaatilised haigused, süsteemne erütematoosne luupus, sklerodermia, hemorraagiline vaskuliit;
  • veresoonkonna haigused arteriaalne hüpertensioon, haigused, mis põhjustavad neerude verevoolu halvenemist;
  • haigused, mis põhjustavad uriini väljavoolu nõrgenemist neerude urolitiaasist, hüdronefroosist, tuumoritest, mis põhjustavad kuseteede järkjärgulist kokkusurumist.

Kroonilise neerupuudulikkuse kõige levinumad põhjused on krooniline glomerulonefriit, krooniline püelonefriit, suhkurtõbi ja neerude arengu kaasasündinud anomaaliad.

Kroonilise neerupuudulikkuse sümptomid

Kroonilise neerupuudulikkuse etapid on neli.

1) Varjatud staadium. Selles staadiumis ei pruugi patsient kaebusi esitada või väsimus treeningu ajal, nõrkus, ilmumine õhtul, suukuivus. Vere biokeemiline uurimine toob esile vere elektrolüütide koostise väikesed rikkumised, mõnikord valgus uriinis.

2) Kompenseeritud etapp. Selles etapis on patsientide kaebused samad, kuid need tekivad sagedamini. Sellega kaasneb uriinisisalduse suurenemine kuni 2,5 liitrit päevas. Avastatakse muutused vere biokeemilistes parameetrites ja uriini testides.

3) vahelduv etapp. Neerude töö väheneb veelgi. Lämmastiku ainevahetuse veresaadused (valgu ainevahetus), karbamiidi, kreatiniini taseme tõus on püsivalt suurenenud. Patsiendil on üldine nõrkus, väsimus, janu, suukuivus, söögiisu vähenemine järsku, märgata ebameeldivat maitset suus, iiveldust ja oksendamist. Nahk muutub kollakaseks, see muutub kuivaks, lõtv. Lihased kaotavad oma tooni, on väikesed lihaste tõmblused, sõrmede ja käte värinad. Mõnikord on luudes ja liigestes valu. Patsientidel võib olla palju raskem normaalsed hingamisteede haigused, tonsilliit ja farüngiit. Selles etapis saab väljendada patsiendi seisundi paranemise ja halvenemise perioode. Konservatiivne (ilma kirurgilise sekkumiseta) teraapia võimaldab reguleerida homeostaasi ja patsiendi üldine seisund võimaldab tal endiselt töötada, kuid suurenenud füüsiline koormus, vaimne stress, toitevigad, joomise piiramine, infektsioon, kirurgia võivad põhjustada neerufunktsiooni halvenemist ja sümptomite süvenemist.

4) Terminal (lõpp). Seda etappi iseloomustab emotsionaalne labiilsus (apaatia asendatakse põnevusega), unehäired, päevane unisus, letargia ja ebapiisav käitumine. Nägu on pundunud, hallikas-kollane, sügelev nahk, nahal on kamm, juuksed on igav, rabed. Düstroofia suureneb, hüpotermia on iseloomulik (madal kehatemperatuur). Ei ole isu. Hääl on karm. Suust on ammoniaagi lõhn. On aftiline stomatiit. Keel pannakse üle, kõht on paistes, oksendamine, korduv taaselustamine. Sageli - kõhulahtisus, fetid väljaheide, tume värv. Neerude filtreerimisvõime langeb miinimumini. Patsient võib tunda end mitu aastat rahuldavaks, kuid selles staadiumis suureneb veres urea, kreatiniini, kusihappe kogus pidevalt, vere elektrolüütide koostis on häiritud. Kõik see põhjustab ureemia või uremia (uriini uremia veres). Päevas vabaneva uriini kogus väheneb selle täieliku puudumiseni. See mõjutab teisi elundeid. On südamelihase degeneratsioon, perikardiit, vereringe puudulikkus, kopsuturse. Närvisüsteemi häired on entsefalopaatia sümptomid (unehäired, mälu, meeleolu, depressiooni esinemine). Hormoonide teke on häiritud, muutused vere hüübimissüsteemis ja immuunsus vähenevad. Kõik need muudatused on pöördumatud. Lämmastiku ainevahetus eritub higi ja patsient lõhnab pidevalt uriiniga.

Neerupuudulikkuse ennetamine

Ägeda neerupuudulikkuse ennetamine on selle põhjuste vältimine.

Kroonilise neerupuudulikkuse ennetamine on vähenenud selliste krooniliste haiguste nagu püelonefriit, glomerulonefriit, urolitiasis.

Prognoos

Sobivate ravimeetodite õigeaegse ja nõuetekohase kasutamisega taastuvad enamik ägeda neerupuudulikkusega patsiente ja taastuvad normaalseks eluks.

Äge neerupuudulikkus on pöörduv: erinevalt enamikust elunditest on neerud võimelised täielikult kaotatud funktsiooni taastama. Samal ajal on äge neerupuudulikkus paljude haiguste äärmiselt tõsine tüsistus, mis sageli põhjustab surma.

Mõnel patsiendil jääb glomerulaarfiltratsiooni vähenemine ja neerude kontsentratsioonivõime siiski püsima ning mõnel patsiendil krooniline kulg kestab krooniliselt, kusjuures püelonefriit on oluline roll.

Kaugelearenenud juhtudel esineb ägeda neerupuudulikkuse korral surm kõige sagedamini ureemilise kooma, hemodünaamiliste häirete ja sepsisega.

Kroonilist neerupuudulikkust tuleb kontrollida ja ravi võib alata haiguse varases staadiumis, vastasel juhul võib see viia neerufunktsiooni täieliku kadumiseni ja nõuda neerusiirdamist.

Mida saate teha?

Patsiendi peamine ülesanne on aeg-ajalt täheldada talle tehtud muutusi, nagu üldine tervislik seisund ja uriini kogus, ning pöörduda arsti poole. Nefroloog peab regulaarselt jälgima püelonefriidi, glomerulonefriidi, kaasasündinud neerupuudulikkuse, süsteemse haiguse diagnoosi kinnitanud patsiente.

Ja muidugi peate arsti retsepti rangelt järgima.

Mida saab arst teha?

Arst määrab kõigepealt kindlaks neerupuudulikkuse põhjuse ja haiguse staadiumi. Pärast seda võetakse kõik vajalikud meetmed haigete raviks ja hooldamiseks.

Ägeda neerupuudulikkuse ravi on suunatud peamiselt selle tingimuse kõrvaldamisele. Kohaldatakse meetmeid šoki, dehüdratsiooni, hemolüüsi, mürgistuse jne vastu võitlemiseks: Ägeda neerupuudulikkusega patsiendid viiakse intensiivravi osakonda, kus nad saavad vajalikku abi.

Kroonilise neerupuudulikkuse ravi on lahutamatu neeruhaiguse ravist, mis on viinud neerupuudulikkuse tekkeni.